Fisioterapia y síndrome del empujador

Introducción

Hoy nos gustaría hablaros de un curioso fenómeno que a veces suele darse entre las personas que han sufrido un ictus. Se trata del síndrome del empujador, un comportamiento que ocurre en aproximadamente un 10% de la población después de que hayan sufrido un daño cerebral (1)

¿De qué se trata el síndrome del empujador?

Un paciente empujador (PE) es aquel que, debido a un trastorno de percepción de su cuerpo en el espacio, presenta una alteración de la orientación que se traduce en un empuje desde el lado sano hacia el lado parético. Esto lleva a una mayor inestabilidad que puede llegar a ser incapacitante, disminuyendo así la independencia de la persona. Es decir, el empuje suele estar causado por una alineación activa del cuerpo con respecto a la vertical percibida (1,2)

En estos casos, la lesión se sitúa en la zona del tálamo, encargada del control postural vertical. También pueden verses afectadas la sensibilidad y la propiocepción muscular, así como aquellas áreas que procesan la información que llega desde el exterior, lo cual dificulta una correcta percepción corporal indispensable para saber orientarte en el espacio. (2,3,4)

El primer paso para poder tratar al paciente con síndrome del paciente empujador es identificarlo correctamente, y así poder crear unos objetivos y desarrollar una estrategia para su recuperación funcional.

Las características principales del paciente empujador son (5,6)

1. Un empuje desde el lado no parético hacia el lado contralesional (afecto). Es más común en lesiones en el hemisferio derecho, aunque puede darse este síndrome también cuando el lado afecto es el izquierdo.
2. Se muestra una resistencia ante cualquier intento de corregir esa postura inclinada
3. Existe una pérdida de equilibrio postural hacia el lado contralesional.
4. Giran o inclinan la cabeza hacia el lado contralesional
5. Si se les coloca en bipedestación, veremos que la base de sustentación se encuentra muy disminuida.
6. Suele cursar con heminegligencia cuando la lesión ocurre en el hemisferio derecho, y con afasia cuando el daño se produce en el izquierdo (menos común).(7)

1. La heminegligencia es una alteración en un sistema que combina tanto la información para la atención, la percepción y la acción. Es el resultado de múltiples problemas interactivos en cada uno de esos procesos que conforman un “síndrome en red”.
   1. Afasia: Es una afectación del habla y/o de la expresión, aunque también existe dificultad en la lectura y escritura.

Diagnóstico diferencial (4,8,9)

En ocasiones, se confunde el síndrome del empujador con otras alteraciones perceptivas que podrían dificultar el correcto diagnóstico de este tipo de pacientes.

• Síndrome de desadaptación psicomotora: Se conoce también como “síndrome del empujador posterior”, donde ocurre un empuje hacia atrás. Es más frecuente en la tercera edad.
• Fenómeno de inclinación o listing: Hay una caída hacia el lado afectado, pero no existe empuje. Suele ocurrir en pacientes agudos.
• Lateropulsión: Es un comportamiento empujador, pero sin alteraciones cognitivas. Dependiendo de la lesión el empuje puede ser ipsilateral o contralateral.

• Tratamiento desde la terapia física (1,10,11,12)

El tratamiento, como siempre, dependerá de la persona. Pero hay algunas consideraciones a tener en cuenta.

• Es importante saber que un paciente empujador puede empeorar si no se trata adecuadamente.
• Para tratar adecuadamente a un paciente de estas características, es interesante comenzar a tratar el lado sano para reducir el empuje y construir una buena vertical.
• Es interesante trabajar más en transferencias que en posturas para incluir el hemicuerpo afecto durante los movimientos.
• También debemos realizar tareas funcionales con objetos y a poder ser siempre en altas exigencias siempre que el paciente lo tolere.
• Debemos procurar siempre activar el lado más afectado, y sobre todo, no empujarles para colocarlos, ya que eso aumenta su tendencia al empuje.
• El empuje disminuye cuando se le pide al paciente que ignore los estímulos del lado sano y aumentando la intensidad de la señal sensorial del estímulo contralesional.
• La heminegligencia y la extinción de estímulos se reducen aumentando la relevancia de la información sensorial desde el hemicampo sano.
• Las alteraciones sensoriales en el hemicuerpo contralesional también pueden participar en la desviación.
• La propiocepción de los músculos del tobillo puede modificar la postura vertical subjetiva. Además, es importante tener en cuenta la posición de la cabeza, ya que esta recibe información a través de los órganos

La importancia del pie y de la orientación en el control postural (9,13)

Está comprobado que la estimulación de la planta del pie, ya sea de manera cutánea o vibratoria, está asociada a la reducción de la desviación de la vertical postural subjetiva.

Existe diferencias de presión entre las diferentes partes de la planta del pie que suelen ser las responsables de las alteraciones del equilibrio. Así, los estímulos externos son recibidos por las plantas de los pies (antepié y retropié) contribuyendo al control de la orientación con respecto a la gravedad. Esto activa los sistemas que ayudan a la percepción normal de la línea media, así como a la orientación y la verticalidad postural. Los aferentes cutáneos del pie ayudan en una mejor conciencia corporal espacial, así como en una postura erguida. Es por ello, que el contacto con el suelo es crucial a la hora de crear un correcto esquema corporal.

Anjana Alles González

Fisioterapeuta Unidad Rehabilitación neurológica

Bibliografía

1. Pedersen, P. M., Wandel, A., Jørgensen, H. S., Nakayama, H., O. Raaschou, H., & S. Olsen, T. (1996). Ipsilateral pushing in stroke: Incidence, relation to neuropsychological symptoms, and impact on rehabilitation. The Copenhagen stroke study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 77(1), 25–28. 

2. Punt T, Riddoch J. Towards a theoretical understanding of pushing behaviour in stroke patients. Neuropsychol Rehabil. 2002; 12: p. 455-72.
3. Paci M, Nannett L. Physiotherapy for pusher behaviour in a patient with post-stroke hemiplegia. J Rehabil Med. 2004; 36(4):183–5.

• Babyar, S. R., Smeragliuolo, A., Albazron, F. M., Putrino, D., Reding, M., & Boes, A. D. (2019). Lesion Localization of Poststroke Lateropulsion. Stroke. doi:10.1161/strokeaha.118.023445

5. Johansen L, et a. «pusher syndrome» following cortical lesions that spare the thalamus. J Neurol. 2006; 253: p. 455-63.
6. Davies PM. Steps to follow: A guide to the treatment of adult hemiplegia. Berlin Heidelberg: Sprinter; 1985. 266-84

• Honoré, J., Saj, A., Bernati, T., & Rousseaux, M. (2009). The pusher syndrome reverses the orienting bias caused by spatial neglect. Neuropsychologia, 47(3), 634–638. doi:10.1016/j.neuropsychologia.

• Dieterich, M., & Brandt, T. (1992). Wallenberg’s syndrome: Lateropulsion, cyclorotation, and subjective visual vertical in thirty-six patients. Annals of Neurology, 31(4), 399–408. 

• Gravano, S., Ivanenko, Y. P., Maccioni, G., Macellari, V., Poppele, R. E., & Lacquaniti, F. (2011). A novel approach to mechanical foot stimulation during human locomotion under body weight support. Human Movement Science, 30(2), 352–367.

1. Karnath, H.-O., Ferber, S., & Dichgans, J. (2000). The neural representation of postural control in humans. Proceedings of the National Academy of Sciences, 97(25), 13931–13936.

1. Karnath, H. (1998). Space exploration in neglect. Brain, 121(12), 2357–2367.

1. Perennou DA, Amblard B, Laassel el M, et al. Understanding the pusher behavior of some stroke patients with spatial deficits: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:570-575.

1. Wright, W. G., Ivanenko, Y. P., & Gurfinkel, V. S. (2012). Foot anatomy specialization for postural sensation and control. Journal of Neurophysiology, 107(5), 1513–1521.

1. Ivanenko, Y. P., Grasso, R., Macellari, V., & Lacquaniti, F. (2002). Control of foot trajectory in human locomotion: Role of ground contact forces in simulated reduced gravity. Journal of Neurophysiology, 87, 3070–3089.