Sexualidad en los pacientes infartados

La actividad sexual es parte fundamental de una calidad de vida gratificante. Suele verse afectada, de forma significativa,  en enfermedades agudas y crónicas. Los episodios de infarto agudo de miocardio, independientemente de su gravedad, suelen acompañarse de disfunción sexual en un alto porcentaje de casos. Las preguntas más habituales realizadas por los pacientes (Manuel LP), se desarrollan a continuación (JM. Maroto. Corazón e infarto. 101 preguntas esenciales, la esfera de los libros. 2009)

MANUEL L P: ¿Existen alteraciones sexuales en los pacientes que tienen cardiopatía coronaria? Desde que padecí el infarto no tengo ganas de nada y menos en la esfera sexual. Me da miedo y mi pareja me dice que no es importante. No sé a quién preguntar. Me da un poco de vergüenza.

La disfunción sexual en los cardiópatas está perfectamente documentada. Tras el infarto agudo de miocardio, en el hombre, se ha descrito en porcentajes variables entre el 38 y el 78 por ciento.

ALTERACIONES SEXUALES EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

En el sexo masculino se caracteriza por disminución de la libido (deseo sexual), dificultad para la erección y eyaculación e impotencia. En las mujeres, por frigidez e insatisfacción, presentándose hasta en un 65 por ciento de ellas tras el infarto, incidencia 2,5 veces superior a la encontrada en el sexo femenino con otras enfermedades.

Las anormalidades sexuales en otras patologías cardiacas se sitúan cercanas al 50 por ciento en los trasplantados del corazón, al 41 por ciento en los portadores de desfibriladores y en menor proporción en los pacientes a los que se ha implantado un marcapasos (32 por ciento) o en los sometidos a cirugía coronaria.

El National Institute of Health, en el año 1993, definió la disfunción eréctil como la incapacidad del pene para mantener una tumefacción y rigidez adecuadas durante el tiempo suficiente que se precise en un coito normal.

La disfunción eréctil y la cardiopatía coronaria ateroesclerosa tienen factores de riesgo comunes como son la edad avanzada, la hipertensión, la diabetes mellitus, el hábito tabáquico y trastornos psicológicos como la depresión.

La suma de diferentes factores, fisiológicos o patológicos, serán los responsables del posible deterioro en la actividad sexual del cardiópata. Se han descrito múltiples causas:

• Inherentes al individuo (edad, coito doloroso, existencia o no de pareja y el estado de sus relaciones, trastornos físicos).
• Coexistencia de otras enfermedades (orgánicas o psicológicas).
• Dependientes de la cardiopatía (clase funcional, presencia de síntomas, trastornos psicológicos, falta de información médica, miedo a la muerte durante el acto sexual).

Con el paso de los años se origina un «descenso fisiológico» en el número de coitos. El Massachusetts Male Aging Study (H. A. Feldman y cols., Revista de Urología, 1994) (encontró que la total ausencia de erecciones es tres veces más frecuente a los 70 años (15 por ciento) que a los 40 (5 por ciento).

La aparición de un proceso cardiovascular que obliga a una hospitalización (angina, infarto, cirugía coronaria o valvular o episodios de insuficiencia cardiaca), la persistencia de algún grado de deterioro funcional o de sintomatología y las frecuentes anomalías psicológicas secundarias (ansiedad, miedo y depresión) desempeñan un importante papel en la reincorporación social y sexual de los enfermos.

La depresión se correlaciona significativamente con la disfunción eréctil y, cuando es severa, cuadruplica la incidencia de presentación.

Existen otros factores de gran importancia a la hora de reanudar la normal vida sexual, como la existencia o no de una pareja estable. Sin embargo, una mala calidad de la relación afectiva previa puede ser una justificación para la no reanudación de la actividad sexual.

La falta de información por parte del médico responsable incide negativamente en la reanudación de la actividad sexual tras el ingreso de los pacientes por patologías cardiológicas. El enfermo puede haber sido perfectamente estudiado y tratado, pero cuando le dan el alta raramente recibe consejos sobre aspectos sexuales.

El enfermo y su pareja suelen tener vergüenza a preguntar sobre el tema. La consecuencia final es que una gran parte de ellos no reinician esta faceta de relación interpersonal hasta pasados muchos meses, y en ocasiones puede permanecer en valores mínimos de forma definitiva.

Manuel LP: ¿Qué riesgos tiene el realizar el acto sexual después de un infarto de miocardio? Tengo miedo a tener angina o incluso a morirme. Se habla de personas que han muerto durante la actividad sexual, sobre todo en relaciones extramatrimoniales.

La ausencia de actividad sexual en la pareja tras un episodio agudo coronario, en presencia de unas relaciones personales normales, suele ser consecuencia del miedo a la muerte durante el coito.

La muerte súbita durante el mismo ocurre en un porcentaje muy bajo. Cuatro amplios estudios incluyen los resultados de las autopsias de 43.376 muertes súbitas. Analizan las causas de los fallecimientos, el sexo y en los producidos durante el coito si están relacionados con actividad extraconyugal.

                                                                 MUERTE COITAL

El coito fue desencadenante de parada cardiaca en un porcentaje muy bajo (0,42), se presentó fundamentalmente en hombres y el porcentaje de relación extraconyugal fue del 65%.

Las demandas energéticas del coito en el paciente postinfarto son similares a las de la población general supuestamente sana. Existen suficientes análisis sobre las respuestas de la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la posible aparición de arritmias o procesos isquémicos durante la realización del mismo.

Hellerstein y Friedman, en el año 1970 (Archivos de Medicina Interna.1970) estudiaron a 14 pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio. Analizaron la respuesta de la frecuencia cardiaca durante la cópula, con la colocación de un registro electrocardiográfico portátil. La frecuencia media durante el orgasmo fue de 117 por minuto. Sugirieron que los gastos energéticos son similares a los gastados subiendo una escalera de dos pisos.

Estudios posteriores han encontrado similares resultados y han evidenciado que la frecuencia cardiaca del coito es inferior a la que se produce durante otras actividades normales de la vida.
Los trabajos han sido efectuados en pacientes que realizan el coito con su pareja habitual. En nuestra experiencia, en una publicación del año 1982, con 19 pacientes, hemos visto que la mayor frecuencia encontrada durante el coito (140 por minuto) fue en una relación extramatrimonial. La incidencia de arritmias, angina e isquemia durante la actividad sexual fue similar a la que ocurría durante el resto del dia, registrada con una Holter de 24 horas.
Se admite desde el estudio de Hellerstein y Friedman que los gastos energéticos del orgasmo son de 5 mets, y 3,7 durante la fase pre y postorgásmica.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que existen amplias variaciones, dependientes de múltiples factores: características físicas del paciente, de la pareja, de la situación anímica, de la ingesta abundante de comida previa, de que las relaciones sean extraconyugales,
etc.

En todo caso es necesario hacer hincapié en que un buen estudio cardiológico minimizará los riesgos. La realización de una ergometría ayudará a localizar a los pacientes con posibilidades de tener problemas durante el coito. Una prueba de esfuerzo máxima clínica y eléctricamente negativa, y con una capacidad funcional superior a 5 mets, asegura que no aparecerán anormalidades.
En caso de alteraciones que sugieran isquemia, no contraindica la actividad sexual, pero será necesario seguir los consejos del cardiólogo.

Manuel LP: ¿El tratamiento médico, después del infarto, puede ser responsable de la disfunción eréctil? He tenido un infarto y al darme el alta me ha prescrito muchas medicinas, con el fin de intentar reducir posibles complicaciones futuras. Desde el punto de vista sexual estoy peor que antes del infarto, tengo menos deseo, funciono peor, etcétera. Es verdad que psicológicamente no ando bien, pero quizás sea consecuencia de alguna medicación.

En un panel de discusión efectuado en la revista Geriatrics (1989), el doctor Whitehead consideraba que existen más de 200 productos farmacéuticos que, de una u otra forma, pueden incidir de forma negativa en la sexualidad.

Los medicamentos habitualmente utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial, hipercolesterolemia, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica, pueden tener efectos negativos a este nivel. Ha sido descrita con la utilización de hipolipemiantes como el clofibrato, con betabloqueantes, diuréticos, digoxina y algunos antidepresivos.

Si consideramos que este tipo de medicación debe ser utilizada parece conveniente tener en cuenta que algunos medicamentos tienen menos inconvenientes, como los IECAs en el tratamiento  de la hipertensión, el Atenolol entre los betabloqueantes, la Nifedipina y el Diltiazen entre los calcioantagonistas.

Por otro lado, aunque la medicación puede producir efectos negativos sobre la sexualidad, el tratamiento con digital y diuréticos mejorando los síntomas de insuficiencia cardiaca y los betabloqueantes la angina de pecho favorecerán la actividad física necesaria durante el coito, disminuyendo los síntomas.

Quizás sea necesario el resaltar que hay factores de tipo psicológico que pueden influir de forma significativa en la disfunción eréctil. El miedo por parte del enfermo y de la pareja, y el posible acto fallido como consecuencia, darán lugar a un círculo vicioso que impida una actividad sexual normal.

La publicación de A. Silvestri y colaboradores en la Revista Europea de Cardiología en el año 2003 parece confirmar lo anterior. Estudian la incidencia de disfunción eréctil en 96 cardiópatas con edad media de 52 años. Les administran 50 mg de Atenolol (betabloqueante), por vía oral, durante 3 meses. Hacen tres grupos iguales de 32 pacientes: al primer grupo (A) no se le informa sobre el fármaco, al segundo (B) se le dice que es un betabloquerante y al tercero (C) que es Atenolol y que este medicamento a veces produce disfunción sexual.

Al finalizar el tratamiento la incidencia de disfunción eréctil es del 3,1 por ciento (1 enfermo) en el grupo A, del 15,5 por ciento (3 pacientes) en el B y del 31,1 por ciento (10) en el C. Durante una semana, los 16 enfermos con disfunción eréctil reciben tratamiento con Sildenafilo y placebo, de forma alternativa, aunque se les dice que el producto es Viagra.

Sólo uno de ellos continuó con disfunción, los otros 15 respondieron de forma muy positiva al tratamiento con Sildenafilo (Viagra) y con placebo.

La disfunción sexual, en los pacientes cardiópatas, puede mejorar de forma significativa si se siguen una serie de pautas, de índole general, independientemente de la edad o sexo del sujeto.

Hay que analizar parámetros relacionados con la cardiopatía (etiología, estado funcional, antigüedad del proceso, medicación, etc.), el grado de afectación sexual y la presencia de otras patologías o anomalías osteomusculares.

La información tiene una importancia primordial. Es necesario el diálogo con la pareja con el fin de eliminar el miedo a la muerte coital, antes del alta hospitalaria o en los momentos en que se ha realizado el diagnóstico. Es necesario hablar de la mínima incidencia de complicaciones, de los bajos gastos energéticos del coito, inferiores a los demostrados durante la prueba de esfuerzo. En casos especiales puede ser positivo que la pareja esté presente mientras el enfermo la realiza.

La presencia de una clínica de angor durante la actividad sexual, obliga a un tratamiento de fondo de la isquemia (betabloqueantes, vasodilatadores) o a aconsejar nitritos previos a la realización del acto sexual. En estos casos la información sigue siendo absolutamente indispensable.

Es posible complementar la información con algunas normas de tipo general a la hora de reanudar la actividad sexual tras un episodio agudo de insuficiencia coronaria, cardiaca o cirugía.

Los consejos a la hora de reanudar la actividad sexual tras un episodio de insuficiencia coronaria aguda sin los siguientes:

1. Elegir una habitación habitual, cómoda, evitando las temperaturas extremas.
2. Escoger el momento en que esté relajado y libre de cansancio. Quizás la mejor hora sea por la mañana, después de una noche de haber dormido bien, o después de la siesta.
3. No es aconsejable realizar el coito después de una comida copiosa, de haber ingerido mucho alcohol o realizado un ejercicio agotador.
4. Utilizar la posición habitual y no elegir otras que exijan ejercicios inusuales que puedan crear tensión muscular.
5. Durante los reinicios de la actividad sexual, podría ser aconsejable realizar maniobras sexuales sin llegar al coito.
6. En caso de aparición de angina, taquicardia desproporcionada, disnea u otra sintomatología cardiológica anormal, durante el coito deberá consultar con su cardiólogo.

En los pacientes operados el momento de reinicio y la actividad sexual sufrirán modificaciones en base a la existencia habitual de discreta anemia, al dolor esternal de la cirugía extracorpórea, etcétera. En estos casos habrá que individualizar, aún más, los consejos.

El tratamiento de la impotencia en el cardiópata precisa siempre de un estudio individualizado del paciente, y de las medidas generales ya apuntadas. Incluirá la utilización de drogas en casos de enfermedades a nivel endocrinológico, tratamientos tópicos, inyección intracavernosa (en el pene) de sustancias vasoactivas, la utilización de dispositivos de constricción y vacío y los implantes peneanos.

Manuel LP: ¿Es posible utilizar pastillas para la disfunción sexual en los pacientes con cardiopatía coronaria? Se ha dicho que los pacientes con infarto no pueden tomarlas porque son peligrosas y pueden producir incluso la muerte.

El manejo de la disfunción eréctil ha mejorado de forma importante desde la aparición en el mercado de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5) en el año 1999. Comprenden Viagra (sildenafilo), el primer producto que salió al mercado, Levitra (vardenafilo) y Cialis (tadalafilo).

El mecanismo de acción es absolutamente fisiológico. Precisan de la existencia de un estímulo sexual para que se produzca y se mantenga una erección suficiente para efectuar el coito.

Desde el punto de vista fisiológico, con la estimulación sexual, los nervios del pene liberan óxido nítrico (ON), que origina un aumento en los niveles de guanosín monofosfato cíclico (GMPc) de los cuerpos cavernosos. Los valores elevados de GMPc son los principales responsables de la relajación del músculo liso, que permite la llegada de sangre produciendo la erección.

El GMPc se hidroliza por la acción de una enzima (fosfodiesterasa), pasando a GMP desapareciendo la erección. En el cuerpo cavernoso humano la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) específica para el GMPc es la isoenzima predominante.

Sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo son inhibidores potentes y selectivos de la PDE5. Actúan restableciendo la respuesta normal del organismo a la estimulación sexual, permitiendo que se obtenga y mantenga la erección.

En el sistema cardiovascular, el óxido nítrico se localiza en el endotelio y en las terminaciones nerviosas perivasculares. Modula la resistencia vascular y contribuye al control de la presión sanguínea.

Los pacientes coronarios tratados con nitritos presentan niveles elevados de NO en la circulación. El peligro de la toma de sildenafilo, vardenafilo o tadalafilo es la potenciación del efecto vasodilatador del NO, al inhibir la enzima fosfodiesterasa presente en las células del músculo liso vascular, reduciendo de forma significativa la tensión arterial.

Es por ello que la administración de esta sustancia, para el tratamiento de la disfunción eréctil, está absolutamente contraindicada en los pacientes que reciban tratamiento con nitratos o donadores de NO en cualquier forma (parches de solinitrina, Uniket en pastillas,

etc.).

Existen otras circunstancias que desaconsejarán la toma de estos productos en los cardiópatas, como son:

1. Los pacientes con cardiopatía isquémica que, sin recibir tratamiento con nitritos, presentan isquemia a bajos niveles de carga. Una prueba de esfuerzo puede ayudar en la decisión de su ingesta, si los signos de insuficiencia coronaria aparecen con unos gastos energéticos superiores a 6 mets.
2. La presencia de cifras tensionales bajas, sobre todo en enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva. Habría que considerar la posibilidad de reducir la dosis, o algunas de las drogas responsables de la hipotensión.
3. Los enfermos hipertensos severos sometidos a tratamiento con varias drogas.

La ausencia de contraindicaciones para la toma de los inhibidores de la PDE-5 no debe hacernos olvidar que los cardiópatas suelen estar sometidos a tratamiento con varias drogas. Es necesario conocer la posibilidad de interacciones, y no parecen tenerlas con la tolbutamida, el amlodipino, la warfarina, la aspirina, los antidiabéticos, los betabloqueantes, los diuréticos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los IECAs y los antidepresivos tricíclicos.

Los inhibidores de la PDE-5 se absorben por vía oral y alcanzan el pico de concentración en plasma entre los 30 y 120 minutos. La persistencia de sus efectos aconseja evitar el tratamiento con nitritos orales (cafinitrina, Uniket) o infusión en las siguientes 24 horas

(36-48 horas con el tadalafilo), aun en el caso de angina inestable.

Los niveles plasmáticos de estas drogas se encuentran incrementados en los pacientes ancianos, en la insuficiencia hepática, insuficiencia renal y con la utilización de productos que interfieren en su metabolismo (eritromicina, cimetidina, amiodarona, losartán, quinidina, fluoxetine, fluvoxamine, lovastatina, simvastatina, atorvastatina, cerivastatina, etc.).

Existirá contraindicación para la toma en la insuficiencia renal o hepática grave, y se aconseja reducir a la mitad la dosis en el resto de los casos.

Estos productos son muy efectivos, con resultados óptimos en porcentajes cercanos al 80 por ciento. En un estudio efectuado en nuestra Unidad de Rehabilitación Cardiaca (Maroto y col. Revista Española de Cardiologia, 2008)  con 420 pacientes, la incidencia de disfunción eréctil fue del 51 por ciento. A pesar de la alta incidencia, sólo 59 de los 216 pacientes pudieron o aceptaron el tratamiento. En el 75,27 por ciento los resultados fueron óptimos y no hubo complicaciones.

Los inhibidores de la PDE-5 y cualquier otra actuación a nivel sexual (sistemas de vacío, inyecciones intracavernosas, etc.) deben ser considerados con cuidado a la hora de aconsejar la actividad sexual en pacientes con angina de medianos a pequeños esfuerzos o enfermedades no controladas como arritmias, insuficiencia cardiaca o hipertensión arterial.

Conclusiones: La actividad sexual no es obligatoria, pero sí deseable en el día de San Valentín y……. en los años siguientes. Las cardiopatías no contraindican su realización, y los riesgos de complicaciones son muy bajos. Es por ello que consultando con el cardiólogo y quizás, con la ayuda de un comprimido del inhibidor de la fosfodiesterasa 5, la reanudación de una actividad sexual normal, mejorará de forma significativa la calidad de vida del paciente y de su pareja.

José María Maroto, Mercedes Coello y Laura Martín.
Unidad de Rehabilitación Cardíaca