¿Qué terapias aplicadas desde la logopedia son mejores para trabajar con personas que padecen parkinson?

Introducción.

En este post se pretende exponer los beneficios que puede aportar la logopedia a la enfermedad de Parkinson, ya que es conocido que en el transcurso de esta enfermedad se dan de manera común trastornos del habla, de comunicación y, de lenguaje. Además, también se ven involucrados movimientos de músculos orofaciales y laríngeos, que pueden provocar alteraciones a nivel deglutorio, fonatorio, articulatorio y/o respiratorio. Se comentan las áreas y/o procesos involucrados en la enfermedad. También, comentamos dos terapias que se han visto que han dado resultados positivos tanto a nivel de respiración, como a nivel de voz y/o de deglución. Estos son la terapia del habla “Lee Silverman Voice Treatment” (LSVT) y el “entrenamiento de fuerza muscular espiratoria” (ESMT).

La enfermedad de Parkinson (EP) es una condición neurodegenerativa del sistema nervioso central, crónica y progresiva de tipo idiopático. La afectación fisiopatológica de la EP se localiza en los ganglios basales del sistema extrapiramidal principalmente. Estos están compuestos de una gran cantidad de núcleos subcorticales que presentan importantes interconexiones anatómicas y funcionales en todo el cerebro. En estas estructuras, se encuentra la sustancia negra y el núcleo estriado, cuya función es la producción de neuronas dopaminérgicas y síntesis de dichas neuronas. La EP se caracteriza especialmente por la disminución y atrofia progresiva de dopamina, neurotransmisor primordial encargado de enviar señales para que se controle e inicie el movimiento. ⁽¹²⁾

Implica la muerte celular neuronal generalizada desde el tronco encefálico hasta la corteza cerebral, con la correspondiente pérdida de función en múltiples dominios, entre los que incluímos, el control sensoriomotor, el equilibrio, la marcha, la función autónoma, el estado de ánimo, la cognición, la comunicación y la deglución. ⁽⁷⁾

Los síntomas clínicos presentes en la enfermedad de Parkinson se pueden dividir en síntomas motores, primarios y secundarios, y en síntomas no motores. Los síntomas motores primarios, son los síntomas clásicos de la EP, como el temblor en reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural. Los síntomas motores secundarios hacen referencia a la presencia de disartria, disfagia, sialorrea, distonía, micrografía, hipomimia, alteraciones acústicas de la voz, etc. Por último, los síntomas no motores, pueden manifestarse a través de disfunciones autonómicas, como estreñimiento, disfunción sexual, sudoración, retención urinaria,  a través de síntomas neuropsiquiátricos  como ansiedad, depresión, deterioro cognitivo leve o demencia, apatía, alucinaciones, comportamientos obsesivos compulsivos y comportamientos impulsivos, así como a través de dificultades sensoriales como anosmia o hiposmia, parestesias, o de trastornos del sueño, como insomnio, síndrome de piernas inquietas y/o somnolencia diurna. ^(12,10)

Síntomas clínicos en la Enfermedad de Parkinson

El curso habitual de los síntomas motores primarios suele ser temblor, seguido de bradicinesia, rigidez y en última instancia, inestabilidad postural. Sin embargo, éstas características motoras pueden no presentarse hasta que se pierdan aproximadamente del 50% al 80% de las neuronas dopaminérgicas, cuando ya existe una progresión significativa de la enfermedad. Es importante establecer un diagnóstico temprano, ya que una vez confirmado el diagnóstico de EP, los pacientes que reciben el tratamiento adecuado pueden tener una esperanza de vida similar a la de las personas no afectadas. ⁽¹⁰⁾

Son conocidos los avances en cuanto a la utilización de biomarcadores para diagnosticar precozmente el Parkinson, como los neuroquímicos en el líquido cefalorraquídeo y los marcadores genéticos. También los marcadores clínicos y ciertas técnicas de neuroimagen se han considerado posibles marcadores para identificar personas con riesgo de EP en fases premotoras. ^{(1, 3, 4, 23)}

Es importante destacar que la evidencia sugiere que los síntomas de disfagia y disartria hipocinética pueden ser indicaciones tempranas de EP ⁽⁵⁾

Además, como se habla en uno de los post publicados anteriormente sobre Parkinson, del cual se facilita el enlace: https://www.irflasalle.es/sintomas-no-motores-parkinson-cambios-habla-etapas-iniciales-del-parkinson/, utilizando el análisis acústico podemos conseguir detectar los cambios de voz y el habla mucho antes de que los síntomas principales en la EP se establezcan. 

No entraremos a debatir cuál es el síntoma que mejor predice el inicio de la enfermedad de Parkinson. Los síntomas que puede presentar una persona que sufre Parkinson son muy variables. Sin embargo, sabemos que, además de los síntomas clásicos como temblor, bradicinesia, rigidez o inestabilidad postural, antes comentados, los pacientes de Parkinson presentan dificultades con el habla, la deglución, la comunicación o el lenguaje, afectando también a la calidad de vida de los pacientes, y no siendo menos importantes abordar a través de un tratamiento rehabilitador que los síntomas motores clásicos.⁽⁶⁾ El 89% de los pacientes enfermos de Parkinson sufren dificultades a este nivel, y sólo el 2-3% reciben tratamiento rehabilitador.⁽⁹⁾ Además, una de las principales causas de muerte en personas con enfermedad de Parkinson (EP) es la neumonía por aspiración asociada con la presencia de disfagia. ⁽¹⁵⁾

Por ello, la logopedia es una disciplina que puede contribuir a obtener mejoras significativas en las personas que presentan enfermedad de Parkinson ⁽²⁰⁾

Tratamientos en la Enfermedad de Parkinson

Contamos con diferentes enfoques destinados a paliar las dificultades de habla en este colectivo: métodos farmacológicos, métodos quirúrgicos y/o terapia del habla, en la cual, nos centraremos.

Los métodos farmacológicos de tratamiento en forma aislada no parecen mejorar significativamente la función de la voz y el habla en la EP. Los métodos quirúrgicos, que incluyen transplantes de células, talatomía, palidotomía posteroventral y estimulación cerebral profunda, pueden ser opciones de tratamiento que mejorarían de manera significativa la función de voz y habla en algunas personas con EP. Estos métodos quirúrgicos mejorarían la rigidez y el temblor de pacientes, sin embargo, en la mayoría de ocasiones, también tendrían efectos negativos en el habla y la voz de las personas que sufren síndromes parkinsonianos, aunque estos resultados no están aún claros. Para obtener una mejora en la comunicación de las personas con enfermedad de Parkinson, se apoya la idea de tratamientos combinados entre farmacología, cirugía y terapia del habla. ^{(9, 20)}

Nos centraremos en este post en la terapia del habla, y en cómo la logopedia, puede contribuir en la rehabilitación de estos aspectos. La investigación desde la década de 1950 hasta la década de 1970 no había demostrado mejoras significativas después de la terapia del habla. Investigaciones recientes han demostrado que la terapia del habla (cuando las personas con EP están óptimamente medicadas) ha demostrado ser el método terapéutico más eficaz para mejorar la función de voz y habla. ⁽²⁰⁾

Hablaremos brevemente de dos métodos que parecen estar influyendo en la mejora tanto en la comunicación y en los subprocesos que participan en esta, como en la función de la deglución, en pacientes con Parkinson.

Estos métodos son el LSVT (lee silverman voice treatment), y el EMST (entrenamiento muscular espiratorio máximo).

1.El tratamiento de voz Lee Silverman (LSVT LOUD®) es una terapia de voz popular que ha demostrado mejorar la sonoridad de la voz en personas con EP hasta dos años después del tratamiento. La terapia de LSVT LOUD consta de ejercicios de habla intensivos y de alto esfuerzo. LSVT LOUD implica 16 sesiones de tratamiento (cuatro sesiones por semana durante cuatro semanas), así como la práctica diaria en el hogar. Los ejercicios incluyen fonación vocal prolongada con volúmenes crecientes y tono cambiante, palabras y frases funcionales con volúmenes crecientes. A lo largo de las 16 sesiones, los participantes progresan a través de una jerarquía sistemática de ejercicios del habla más allá de las palabras y frases y en conversaciones y tareas de transferencia «fuera de la sala de terapia». ^{(12, 15)}

Aunque se dirige principalmente al volumen, se producen efectos en la inteligibilidad del habla, la articulación, la expresión facial, reduciendo la hipomimia, el apoyo respiratorio y la calidad de voz. ^{(2, 11, 18, 19, 17)}

Además, LSVT proporciona también beneficios en la seguridad y eficacia de la deglución, mejorando la función deglutoria faringoesofágica, así como la efectividad de la tos involuntaria en personas con EP. ⁽¹⁵⁾

2.Entrenamiento para la fuerza muscular espiratoria.

La reducción de la fuerza muscular espiratoria puede disminuir la capacidad de generar presión espiratoria adecuada para la producción de voz o la limpieza de las vías respiratorias durante la tos. El entrenamiento de la fuerza muscular espiratoria (EMST) es un programa de ejercicios diseñado para modificar los mecanismos fisiológicos asociados con las tareas espiratorias. Su principal objetivo es fortalecer los músculos espiratorios, aumentando la carga espiratoria durante los ejercicios de respiración utilizando dispositivos de resistencia de presión. ⁽¹⁴⁾

Esta terapia, como LSVT, supone mejorías no sólo a nivel respiratorio, beneficiando al proceso fonatorio, ya que aumenta las presiones espiratorias necesarias para producir la voz y facilita el uso de volúmenes pulmonares más típicos para el habla que proporcionan una duración de habla mayor, así como una mayor intensidad vocal, ^{(8, 13, 14, 22),} sino también al proceso deglutorio, ya que la mejora de la condición respiratoria facilita la coordinación necesaria entre la deglución y la respiración. Además, esta terapia fomenta el movimiento del complejo hiolaríngeo, y potencia los músculos espiratorios encargados de la tos, mejorando la seguridad y la eficacia en la deglución. ^{(8, 16, 21)}

Los trastornos del habla, así como la disfagia, se presentan de manera común en enfermos de Parkinson, más allá de los síntomas motores clásicos como temblor, bradicinesia, rigidez o inestabilidad postural. El tratamiento de estos aspectos es también muy importante, y la logopedia, con terapias como las anteriormente mencionadas, contribuye a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Pablo Jordi Perea.

Logopeda de la Unidad de Rehabilitación Neurológica.

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