¿Qué es la enfermedad de leg-calves-perthes? Tratamiento en perthes

El Perthes es una patología idiopática que aparece en niños desde los 4 años, hasta los 10 normalmente, relacionada con una necrosis avascular de la cabeza del fémur. El tratamiento en Perthes como tratamiento conservador en algunos casos es una de las decisiones que toma el traumatólogo especializado en este campo, y la fisioterapia puede ayudar a paliar algunos de los síntomas utilizando técnicas como el ejercicio terapéutico o la terapia manual ortopédica.

Definición:

El Perthes, también conocida como enfermedad de Leg-Calves- Perthes, u osteocondritis deformante juvenil, se presenta en niños produciendo una obstrucción de la arteria circunfleja interna causando una necrosis avascular (aséptica) de la cabeza y el cuello femoral. Esta necrosis va a producir una pérdida de la esfericidad de la cabeza femoral y un aplastamiento de la misma.

Debemos tener en cuenta que la cabeza del fémur es una parte importante en nuestro cuerpo, pues es por donde pasa el peso de nuestro cuerpo. Esta, soporta la máxima carga en su parte del tercio lateral (llamado pilar lateral) y si la enfermedad afecta esta zona y la deforma, las consecuencias pueden ser más importantes.

Etiología:

La causa por la que sucede dicha obstrucción es aún desconocida, a la vez que no se sabe porque aparece en edades tan tempranas. Aunque hay hipótesis, no hay ninguna demostrada.

Esta necrosis avascular, suele aparecer en niños entre 4 y 10 años, con una incidencia mayor entre los 5 y 8 años. Cuando la patología aparece a los 8 años o más, suele tener un pronóstico peor que si aparece antes.

Generalmente, su afectación es unilateral (solo en el 15% de los pacientes puede producirse bilateralmente, y se suele presentar 8 meses después de haberse iniciado la patología).

Existen ciertos factores prenatales, que se han relacionado a la aparición de esta patología; en 2006 una investigación demuestra que los bebes nacidos con más bajo peso tienen mayor prevalencia al ser comparados con población en circunstancias normales. A su vez, en 2012, se describe mayor prevalencia en bebés que han presentado anomalías genito-urinarias e inguinales.

Esta patología tiene cuatro fases: la duración de cada etapa es muy variable. Las fases de necrosis y pseudo-fragmentación pueden durar 6 meses, la de reosificación hasta los 18 meses o 3 años.

• Necrosis: debido a la interrupción del aporte de la arteria circunfleja interna se produce la necrosis avascular de la cabeza del femur. Debido a esto, la cabeza femoral será muy vulnerable a las fuerzas biomecánicas externas que actúan sobre ella.
• Pseudo-fragmentación: en esta fase se describe un proceso de reabsorción del hueso necrótico.
• Fase de reosificación: en esta fase se inicia la reparación y se empieza a formar tejido óseo.
• Fase de curación o de remodelación: Se produce la sustitución completa del hueso necrótico por hueso de nueva formación. Este hueso, tiene una consistencia más débil, por lo que hay que tener cuidado y vigilancia radiográfica viendo de qué manera se va a remodelar adaptándose bien o no a la forma del cotilo. En este proceso, hay que esperar hasta el final de la maduración ósea del niño.

Sintomatología:

Durante las primeras fases los síntomas más frecuentes son:

• Dolor progresivo en ingle, muslo y rodilla, siguiendo el trayecto del nervio obturador. El dolor suele ser intermitente aumentando con la marcha o los juegos. Generalmente cede con el reposo.
• Claudicación de la marcha/cojera (de origen antiálgico o por la diferencia de los miembros)

Con el tiempo:

• La articulación coxo-femoral va perdiendo movilidad, sobre todo en abducción y rotación interna que producirá la aparición de contracturas en los músculos aductores y del psoas.

Principales indicaciones para el tratamiento conservador:

El tratamiento en Perthes desde fisioterapia será elegido para cada paciente acorde al grado de afectación de la cabeza femoral y el juico del cirujano.

Uno de los factores fundamentales para la toma de decisión de tratamiento conservador es la edad. Si es menor de 8 años el pronóstico es mejor que si el niño tiene más de 8 años.

Otro de las características a tener en cuenta será el grado de afectación según las distintas clasificaciones que se describen en esta patología, como la clasificación de Cartteral y la clasificación de Salter-Thompson.

Muchos autores muestran buenos resultados tomando como decisión seguir un tratamiento conservador, cuando la afectación del fémur se encuentra en la clasificación de Cartteral en el grado I y II y en la clasificación de Salter-Thompson grupo A y una edad menor de 6 años.

Tratamiento en perthes de fisioterapia:

En primer lugar, para el tratamiento en Perthes, desde el área de fisioterapia de la unidad de atención a la infancia y la adolescencia del Clínica de Rehabilitación Funcional La Salle, debemos de realizar una buena valoración orientada a posteriormente hacer un razonamiento clínico correcto.

En la valoración de fisioterapia realizaremos:

• Valoración de fuerza de ambos miembros inferiores. Existen varias opciones de medir la fuerza. O bien, según la escala Daniels o con la posibilidad de contar con un dinamómetro que nos dará datos objetivos en KG de la fuerza que puede realizar una persona de manera activa.
• Valoración del rango de movimiento de las articulaciones del miembro inferior mediante el uso de goniometría. Para saber si alguna de ellas tiene limitación.

Desde el Clínica Universitaria La Salle, podremos contar con la opción de realizar pruebas de la marcha:

• Análisis tridimensional de la marcha: el análisis de movimiento es un sistema para medir de manera objetiva la forma de andar de las personas. Se emplea una serie de marcadores colocados en el cuerpo de manera estratégica y se graba la marcha. En el caso del Perthes el análisis de movimiento nos ayuda a relevar el impacto de la enfermedad sobre la marcha, así como los beneficios sobre la misma de los distintos tratamientos.
• Análisis de la marcha mediante el sistema G-Walk. El sistema G-Walk se compone de un acelerómetro, que se coloca en la zona lumbar y nos proporciona datos objetivos acerca los parámetros espaciotemporales de la marcha.

Tratamiento de fisioterapia:

En el tratamiento en Perthes está contraindicado el reposo completo. Es necesaria una movilidad continua de la articulación de la cadera para favorecer su curación y evitar la limitación de rango de movimiento, por ello se recomienda el tratamiento de fisioterapia, donde se realizará terapia manual ortopédica.

Varios autores proponen como tratamiento en Perthes, realizar un tratamiento de fisioterapia, de manera suave y progresiva en la fase inicial de la patología. Gollwitzer et al., proponen realizar este tratamiento en niños menores de 6 años, donde se obtienen mejores resultados.

A su vez, Wild et all muestran la posibilidad de realizar tratamiento fisioterapéutico, basado en ejercicio terapéutico y terapia manual ortopédica, durante 3-4 meses, con control radiológico, si el paciente se encuentra en la fase I o II de la clasificación Catterall o en la clasificación A de la escala Salter-Thompson.

Al tratamiento fisioterapéutico podemos incluirle la posibilidad de realizar ejercicio terapéutico en el agua, donde tendremos la posibilidad de disminuir la carga de peso y como consecuencia disminuir dolor en la cadera el dolor y así, poder realizar movimientos activos para fortalecer los músculos de los miembros inferiores.

Los objetivos propuestos en el tratamiento desde el campo de la fisioterapia mediante terapia manual ortopédica y ejercicio son:

• Mejorar/mantener el rango de movilidad articular de la cadera y la cabeza femoral.
• Evitar contractura de músculos abductores y psoas.
• Disminuir el dolor.
• Disminuir las dosis de medicación por dolor.
• Mantener una distribución uniforme de las presiones sobre la superficie de la cabeza femoral, si es necesario se planteará el uso de ortesis o bipedestadores para ello.
• Aumentar la funcionalidad de los niños.
• Mantener la congruencia de la cabeza femoral, para que su regeneración sea de la forma más adecuada mediante movilizaciones.

Beatriz Moral Saiz.

Fisioterapeuta de la Unidad de Asistencia Integral a la Infancia y Adolescencia del Clínica de Rehabilitación Funcional La Salle.

Bibliografía:

• Leroux J1, Abu Amara S2, Lechevallier J2. Legg-Calvé-Perthes disease. Orthop Traumatol Surg Res. 2018 Feb;104(1S):S107-S112.
• Arkader A, Sankar WN, Amorim RM. Conservative versus surgical treatment of late-onset Legg-Calve-Perthes disease: a radiographic comparison at skeletal maturity. J Child Orthop. 2009 Feb;3(1):21–5.
• Manig M. Legg-Calvé-Perthes disease (LCPD). Principles of diagnosis and treatment. Orthopade. 2013 Oct;42(10):891–902; quiz 903–4.
• Weinstein SL. Bristol-Myers Squibb/Zimmer award for distinguished achievement in orthopaedic research. Long-term follow-up of pediatric orthopaedic conditions. Natural history and outcomes of treatment. J Bone Joint Surg Am. 2000 Jul;82-A(7):980–90.
• Wild A, Westhoff B, Raab P, Krauspe R. Nonoperative treatment in Legg-Calvé-Perthes disease. Orthopade. 2003 Feb;32(2):139–45.
• Brech GC, Guarnieiro R. Evaluation of physiotherapy in the treatment of Legg-Calvé-Perthes disease. Clinics (Sao Paulo). 2006 Dec;61(6):521–8.
• Vargas-Carvajal y Ó.F. Martínez-Ballesteros. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Revisión actualizada. Semergen. 2012; 38(3) :167—174