Intervención en el trastorno del espectro autista (TEA) desde logopedia y terapia ocupacional: un ejemplo de sesión.

La intervención en el trastorno del espectro autista requiere una intervención holística, desde logopedia y terapia ocupacional. En el siguiente post, se explica qué es el trastorno de espectro autista (TEA), la terapia ocupacional y la logopedia, los beneficios de trabajar objetivos de alimentación, comunicación y lenguaje de manera simultánea y un ejemplo de cómo se realiza una sesión dentro de la unidad de atención a la infancia y la adolescencia del Clínica Universitaria La Salle.

Según el manual diagnóstico del DSM-V, en resumen, los criterios de inclusión del diagnóstico del trastorno del espectro del autismo son:

1. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos.
2. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, que se manifiestan en dos o más de los siguientes puntos:
   1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos
   2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal
   3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés
   4. Hiper- o hiporeactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos sensoriales del entorno
3. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo
4. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual.
5. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo

El trabajo del logopeda se encarga de identificar, evaluar e intervenir en el desarrollo de la comunicación, el lenguaje y la deglución, y, por tanto, en consecuencia, también trabaja en el campo de las funciones orofaciales, es por eso que el rol del logopeda en el proceso de alimentación está relacionado con establecer un equilibrio en cuanto a las funciones fisiológicas y las estructuras anatómicas implicadas.   Por otra parte, su papel en relación con la comunicación trata de ayudar a las personas con TEA a aprender a comprender su entorno gracias al empleo de ayudas visuales como son los pictogramas o el lenguaje gestual.

Autismo y apoyos visuales

El trabajo del terapeuta ocupacional pediátrico intenta abordar las limitaciones presentes y futuras, optimizando y favoreciendo una maduración y un progreso adecuados en el niño. Se busca proveer un desarrollo neurofisiológico, emocional y social funcional adecuado, con la prevención de la discapacidad. El objetivo de la T.O. en pediatría es lograr el mayor grado posible de independencia en las ocupaciones diarias del niño, como el juego, las relaciones con sus iguales y adultos, el aseo, el vestido, la alimentación, el uso de material escolar, etc., así como mediante la información y asesorando a la familia sobre las pautas de manejo y adaptaciones.

Intervención de terapia ocupacional (to) en trastorno del espectro autista (tea)

¿Por qué una intervención en TEA desde ambas disciplinas?

La necesidad de una intervención en el trastorno del espectro autista desde logopedia y terapia ocupacional nace de las limitaciones propias de cada una. En ocasiones cada profesional intenta abarcar lo máximo posible dentro de su propia intervención con tal de ayudar al niño, llegando a áreas que no están dentro de sus funciones o que otro profesional está mejor formado para ello, ya sea por su intención de beneficiar al máximo al niño o por la falta de recursos disponibles.

Bajo nuestro punto de vista una intervención conjunta en sala con ambas profesionales es muy enriquecedora para el niño ya que se están cubriendo sus necesidades y fomentando más habilidades que si estuviese un profesional solo.  El niño integra mejor todos los aprendizajes de una forma global y los profesionales se pueden ir adaptando según vayan siendo las respuestas del niño en cada momento durante la sesión.

Se produce una interacción más provechosa entre terapeutas y el niño, ya que, al disponer de dos referentes a los que dirigirse, el niño debe cambiar simultáneamente los niveles de funcionalidad comunicativa, ya que cada profesional va a requerir diferentes exigencias por su parte, lo cual promueve una sesión mucho más productiva en estos términos.

Desde el punto de vista de la alimentación, la conjunción de las dos disciplinas permite, por un lado, abordar las dificultades de procesamiento sensorial o de planificación motora y, por otro cuidar la sinergia producida entre las estructuras orofaciales y las posibles dificultades que pudiesen surgir a la hora de deglutir el alimento.

Por lo tanto, la intervención conjunta desde logopedia y terapia ocupacional es más beneficiosa no solo a nivel holístico o global del niño, sino en aquellos casos con problemas más concretos como los que se han mencionado en párrafos anteriores como pueden ser las dificultades de procesamiento sensorial, los problemas de alimentación infantil o dificultades en la comunicación y el lenguaje ya que ambas disciplinas forman un tándem importante para la evolución de cada caso.

¿Cómo se lleva a cabo? Ejemplo de una sesión conjunta de terapia ocupacional y logopeda

A continuación, como consideración general y a modo de ejemplo vamos a exponer cómo organizaríamos una sesión de intervención en el trastorno del espectro autista con un niño de 3 años el cual carece de comunicación verbal y tiene muchas dificultades de alimentación, ya que solo toma purés, debido a una limitación sensorial por no tolerar ningún alimento sólido, y que presenta un retraso en la adquisición de las habilidades oromotoras durante el proceso de transformación del alimento como la masticación, movilización lingual  y el transporte de un bolo bien cohesionado.

Tras una valoración y la realización de un razonamiento clínico de los resultados de ambas áreas se determinaría de dónde provienen las dificultades de alimentación. Imaginemos que, en este caso, provienen de una hipersensibilidad a nivel táctil más notoria a nival intraoral, siendo el motivo por el cual el niño no tolera texturas diferentes al puré. Esta hipersensibilidad oral es la que ha provocado un retraso en las áreas motoras de la alimentación ya que el niño no ha podido experimentar con alimentos de diferentes durezas, texturas y consistencias quedándose en un patrón masticatorio y deglutorio más primitivo.

A nivel de lenguaje se determinaría el grado de comprensión del lenguaje, qué conceptos básicos posee, de qué prerrequisitos comunicativos dispone y la funcionalidad comunicativa que presenta para poder instaurar un sistema alternativo de comunicación. En este caso, podríamos concretar que si el niño presenta capacidad para introducir este sistema alternativo de comunicación, podría enseñarse a través de dos formatos visuales, ya sea PECS o gestos del bimodal. Se valoraría cuál resulta más funcional para el niño si tras varias presentaciones, él, de manera autónoma empieza a utilizar más uno de ellos. No obstante, se podría seguir empleando el otro sistema como forma de reforzar diferentes conceptos.

Es importante destacar que lo que se refleja a continuación es un ejemplo de intervención en el trastorno del espectro autista sobre un niño determinado ajustada a su plan de intervención individual (PAI), siendo un reflejo de nuestro trabajo y que no se puede generalizar a otros casos. Cada niño debe de ser valorado individualmente por los profesionales oportunos, para que elaboren su PAI con objetivos específicos para él.  En este ejemplo de sesión, el individuo llevaba ya meses de trabajo con muchos cambios a nivel de procesamiento sensorial y de comunicación y lenguaje, siendo motivo por el cual ya se trabaja directamente a nivel oral y con alimentos, si el niño no está preparado en este momento de la intervención se generarán experiencias negativas para él, frenando su evolución y pudiendo causar aún mayor rechazo alimenticio.

A modo esquemático la sesión en la intervención conjunta de logopedia y terapia ocupacional se estructuraría de la siguiente manera:

• Inicio de la sesión, recepción del niño, donde se fomenta el uso del signo hola y la imitación de diferentes expresiones faciales para determinar el estado de ánimo (contento, enfadado, triste…) y desde terapia ocupacional la independencia en el vestido ya que, para un mayor acercamiento de las sensaciones, en este caso el niño trabaja en ropa interior, fomentando su participación en el desvestido, siempre acorde a su edad de desarrollo.
• Preparación a nivel de procesamiento sensorial y regulación del nivel de alerta: antes de exponer al niño a las sensaciones táctiles y a los alimentos se realiza un trabajo a nivel sensorial global. A través de sensaciones propioceptivas y táctiles profundas como puede ser empujar objetos que pesen, saltar o trepar por cojines grandes o jugar en la piscina de bolas ayudaríamos al niño a regular su nivel de alerta preparándole para la posterior exposición, pudiendo realizar un mayor acercamiento y menor rechazo. Durante estos juegos y actividades desde logopedia se reforzarían las habilidades de comunicación, reforzando gestos ya aprendidos como “dame” o “quiero más” e introduciendo nuevos como “se acabó”, “quiero”, “música”, “saltar”, “columpio”, y trabajando los prerrequisitos lingüísticos: contacto visual con el terapeuta, refuerzo de emisión de sonidos y asociación de estos a acciones o incluso animales.
• Antes de la exposición al alimento es importante que se preparen todas las estructuras orales tanto a nivel sensorial como a nivel motor. Es por ello que ambos profesionales en este momento trabajan a la par, mediante materiales como vibradores orales, dediles de silicona, cepillo de diente con o sin vibración, mordedores… a través de juegos y canciones en los que el niño primero participa activamente introduciéndose él mismo el material en la boca y después, siendo el profesional quien trabaja más específicamente buscando aquellas zonas de la boca más sensibles o más específicas como el interior de los carrillos, las encías o los molares, estimulando la recepción de sensaciones, promoviendo el aumento de tono en la musculatura masticatoria o incitando a realizar una serie de movimientos linguales que sirvan para el entrenamiento de formación y transporte del bolo.
• Juego con el alimento: una vez observamos que el niño está preparado le presentamos un alimento de confianza, que él ya conozca, le guste y lo acepte y cuando esté cómodo introduciremos uno nuevo, el cual, en este caso, es de una textura similar al que ya acepta, es decir, como toleraba purés el siguiente escalón podrían ser los yogures y una vez los acepte pasaríamos a un alimento sólido como el plátano maduro y machacado presentando una textura y consistencia similar al yogurt y cuando lo aceptase el siguiente paso sería el plátano menos maduro sin machacar y después el aguacate, todo en la línea similar de texturas, buscando también un mayor abanico alimenticio y brindando mayor oportunidad nutricional. La progresión de los alimentos no se realizaría solo a nivel sensorial, sino que, como el niño no ha experimentado y presenta un retraso en el desarrollo de las habilidades oralmotrices, se le debería brindar distintas oportunidades para que experimente a este nivel, momento en el que el profesional de la logopedia utilizaría técnicas específicas que le ayudasen en el manejo del bolo en su boca y en la correcta masticación. Todo esto se sigue realizando a través del juego, aportando experiencias solo positivas para el niño, dotando de oportunidades de experimentación activa sin obligar ni forzar a hacer nada que el niño no quiera. Cuando el niño está preparado, por imitación y de manera recreativa o placentera se acercará el alimento a la boca y poco a poco lo irá aceptando. La introducción de un nuevo alimento no se consigue en una sola sesión, es mucho tiempo el que puede tardar en aceptarse y más aún en generalizarlo a otros entornos como la escuela o su casa.
• Vuelta a la calma: para cerrar la sesión realizaríamos una actividad donde el niño pueda volver a disminuir su nivel de alerta después de la exposición táctil directa, ya que en ocasiones sobrepasa su umbral sensorial aumentando su inquietud motora, agitación y conducta. Las actividades son similares a las preparatorias con gran carga sensorial propioceptiva donde se sigue reforzando continuamente el lenguaje desde logopedia.
• Puesta en común con la familia: después de cada intervención en el trastorno del espectro autista, al cuidador que acude con el niño al centro, se le cuenta lo trabajado y avanzado en cada sesión, incluso en algunas sesiones se le invita a entrar si no distorsiona la participación del niño o a observar la sesión desde la sala contigua, de tal manera que el cuidador comprenda el trabajo realizado, el por qué se hace así y pueda coger ideas y trucos sobre cómo dirigirse al niño, o cómo actuar en el momento de la comida. Es muy importante una continua coordinación con las familias, ya que son el puente hacia la generalización en otros contextos a nivel de comunicación y de alimentación, se debe hacer de una forma lo más similar posible y debe de estar apoyado y supervisado por el equipo de intervención.

Este es un ejemplo de intervención en el trastorno del espectro autista desde logopedia y terapia ocupacional, de un niño con unas características individuales. El trabajo desde ambas disciplinas nos ayuda a obtener mayores resultados y a aprender una sobre la otra, llegando a comprender el trabajo específico de cada una y el punto de unión entre ambas, todo ello buscando la mayor ayuda y beneficio para cada niño.

Alejandra Barbero Esteban

María Nieto Tienda

Terapeutas Ocupacionales de la Unidad de Atención Integral a la Infancia y Adolescencia del Clínica Universitaria la Salle

Irene Rico Ezquiel

Logopeda de la Unidad de Atención Integral a la Infancia y Adolescencia del Clínica Universitaria la Salle

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