Audición e implante Coclear: Rehabilitación logopédica

Con motivo del día Internacional del Implante Coclear, hemos querido escribir este post para haceros llegar más información acerca del proceso de evaluación y rehabilitación que se lleva a cabo en personas que sufren algún tipo de pérdida auditiva. Así, hablaremos sobre los diferentes grados de pérdida auditiva y las distintas posibilidades o alternativas tecnológicas que permitan suplir estas dificultades.

Más concretamente, nos centraremos en el implante coclear: componentes, tipos en función de la gravedad o localización de la lesión, funcionamiento, proceso de evaluación y fases de la rehabilitación auditiva en estos casos.

PÉRDIDA DE AUDICIÓN O HIPOACUSIA

La sordera, pérdida de audición o hipoacusia se refiere a la pérdida o anormalidad de una función anatómica y/o fisiológica del sistema auditivo, que tiene como consecuencia en la mayoría de ocasiones una dificultad o alteración para oír, lo que implica un déficit en el acceso al lenguaje oral.

Las consecuencias de la pérdida auditiva o sobre el desarrollo comunicativo y lingüístico del niño variarán dependiendo del momento de aparición, prelocutiva (antes de desarrollar el lenguaje) y/o postlocutiva (posterior a la adquisición del lenguaje); del tipo, neurosensoriales y/o conductivas y del grado de la misma, según la B.I.A.P (2005): Hipoacusia Leve (20-40 dB) – Moderada (40-70dB) – Severa (70-90dB) – Profunda (90 +dB). Además, debemos tener en cuenta que podemos encontrarnos con pérdidas unilaterales, en las que sólo vemos involucrado un oído, y con pérdidas bilaterales, en las que observamos una pérdida auditiva en ambos oídos. ^(3,10,11)

Hay casos en los que la pérdida auditiva puede ser suplida mediante un audífono, sin embargo, en casos de pérdidas más graves, está indicado el uso del implante coclear.

IMPLANTE COCLEAR

El implante no es un amplificador sino un codificador cuya misión es realizar el trabajo de la cóclea, por lo que la información dada por el implante es representativa del sonido original, aunque limitada. No se escucha igual con implante coclear que utilizando la audición normal, ya que el rango de frecuencias es mucho menos rico con el implante, sin embargo, nos aseguramos de estimular las zonas de la cóclea que procesan las frecuencias auditivas pertenecientes al lenguaje, con el fin de asegurar un correcto desarrollo de este.

Los elementos principales que hacen funcionar correctamente un implante coclear son el micrófono, el procesador del habla, un transmisor, receptor, estimulador y los electrodos.

A lo largo de su desarrollo histórico, han sido varios los equipos en el mundo que han trabajado desarrollando diferentes tipos de implantes cocleares. Estos pueden clasificarse atendiendo a tres criterios: ubicación de los electrodos (intra o extracocleares), número de canales (mono o multicanales) y forma de tratar la señal sonora (extracción o no de los distintos formantes del sonido). También los implantes cocleares pueden ser clasificados de acuerdo al lugar donde quedan ubicados los electrodos dentro de la cóclea (laterales, perimodiolares), método de estimulación (pulsátil, continua, monopolar, bipolar) o forma de transmisión de las señales a nivel de la piel (conexiones percutáneas o transcutáneas). ^{(3, 9)}

La elección entre los implantes posibles se hará en función de la gravedad y del tipo de pérdida auditiva. En las personas con pérdida auditiva conductiva en las que no se obtienen resultados con la amplificación convencional que utiliza mecanismos de conducción del aire, utilizaremos implantes osteointegrados o implantes de oído medio, en los que se utiliza la vía ósea para trasmitir las vibraciones hasta el oído interno o nervio auditivo a través del hueso del cráneo o a través de la cadena de huesecillos. Por el contrario, si la pérdida es neurosensorial, y no se consigue suplir con audífonos, utilizaremos el implante coclear o el implante de tronco del encéfalo. Este último se recomienda en pacientes con agenesia o aplasia del nervio coclear, osificación coclear severa y/o malformaciones del oído interno, en los que no se permite la colocación de un implante coclear convencional.

PROCESO DE EVALUACIÓN

Se considera adecuado que el diagnóstico de la hipoacusia se realice en los primeros seis meses de vida, para poder iniciar en esta edad la rehabilitación. Existe un período de tiempo «crítico», que va desde el nacimiento hasta el cuarto año de vida, en el cual el proceso de adquisición del lenguaje, se produce de una forma óptima. La información auditiva en este período crítico es esencial para establecer las características morfológicas y funcionales definitivas de las áreas corticales del lenguaje y audición.

Las técnicas de screening auditivo más utilizadas son las otoemisiones acústicas (OEA) y los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC). La más utilizada entre estas dos es la PEATC-A, ya que, aunque es más cara que las OEA y lleva más tiempo su aplicación, explora la vía auditiva desde el órgano receptor hasta la entrada en el encéfalo, detectando y descartando la mayoría de las patologías retrococleares, entre ellas las neuropatías auditivas, limitación presente en la técnica de OEA  ^(1,5,6)

Sin embargo, existen infinidad de pruebas audiométricas, cómo podemos ver expuestas en el “Manual técnico para la utilización de la guía para la valoración integral del niño con discapacidad auditiva” publicado por el Comité Español de Audiofonología (CEAF) en 2005.

Tras valorar la audición, se deriva al servicio de pediatría, el cuál realizará una exploración completa para establecer un diagnóstico etiológico, es decir, para confirmar o descartar que la sordera esté asociada a otra enfermedad, ver si hay presencia de signos neurológicos focales, valorar la maduración del sistema nervioso, la dotación cognitiva disponible y/o la maduración afectiva del niño. Para esto, se llevará a cabo una inspección y/o examen general que incluye una exploración física completa (peso, talla, perímetro craneal), un examen neurológico, oftalmológico y neuropsicológico, así como otras exploraciones complementarias necesarias: el estudio serológico, estudio endocrino-metabólico, el estudio genético y/o el estudio radiológico.

Debemos obtener también información acerca del desarrollo psicomotor, social, cognitivo y lingüístico-comunicativo del paciente, por lo que, en función de la edad del niño, se disponen de varias escalas, que se pueden consultar en la “Guía para la valoración integral del niño con discapacidad auditiva (CEAF, 2005)”.²

PROCESO DE INTERVENCIÓN

Una vez logramos obtener suficiente información, estableceremos una línea de base de la que partir y orientaremos el tratamiento en distintas direcciones.

• Pérdida que se puede suplir con audífono, goza de tratamiento de estimulación de atención temprana.
• Pérdida grave es candidato a implante coclear, goza de tratamiento de rehabilitación auditiva tanto pre como posquirúrgico.

Así, la rehabilitación auditiva temprana de estos niños es muy importante. Ésta rehabilitación irá combinada con sesiones de programación del implante, en los que se vaya aumentando la carga de intensidad generada en las diferentes zonas de la guía del electrodo, en función de que sonidos son los que “molestan” al sujeto.

Combinado con terapia, el logopeda y/o audiólogo se encarga de seguir de manera periódica el avance del niño, y observando, en el caso de que la información ofrecida por el niño sea escasa, todo dato que pueda indicar que el implante está provocando dolor o que está involucrando también el nervio facial.

Una vez confirmado que el paciente es candidato a implante, es muy importante establecer de manera inminente el tratamiento pre-quirúrgico.

En el caso de los niños más pequeños, en estas sesiones de tratamiento se les permite estar acompañados por cualquier familiar, con el fin de conseguir que el niño no extrañe y no asocie esta sesión de tratamiento a una situación negativa. Así conseguimos que el tratamiento se vuelva más eficaz y adherente, ya que el aprendizaje es mayor con una adecuada estimulación y motivación, evitando situaciones y conductas de rechazo que puedan producirse.

Debemos escoger para garantizar este aspecto, material adecuado en función de los gustos o preferencias de cada sujeto, para poder captar la mayor atención de este y asegurarnos así de conseguir el máximo rendimiento. El objetivo principal de este tratamiento pre quirúrgico es estimular los restos auditivos presentes en el niño, analizados en las pruebas audiométricas.

Una vez que el paciente sea implantado se esperará el tiempo necesario hasta que los síntomas de la intervención quirúrgica hayan disminuido, y se procede a la primera programación. A partir de ese momento comienza el tratamiento postquirúrgico.^{(3, 9)}

El desarrollo de la terapia postquirúrgica en el implante coclear debe seguir unas fases establecidas. A través de la terapia logopédica adecuada se irán consiguiendo los objetivos de cada fase y se pasará a la siguiente en el siguiente orden. Además, para comprobar los avances, se realizarán de forma periódica audiometrías de seguimiento desde el servicio de ORL, por lo que el trabajo multidisciplinar es muy importante. Las fases de intervención logopédica son ^(7,8):

• Detección: El niño debe señalar la presencia o ausencia del sonido. Se plantean diferentes ejercicios en los que producimos diferentes sonidos con instrumentos, voz, del entorno etc y deberá indicar con un movimiento, un gesto, una acción que oye el sonido.
• Discriminación: Enfocada a adquirir la capacidad de distinguir si dos o más sonidos son iguales. Se consideran diferentes parámetros como duración, melodía, intensidad o timbre.
• Identificación: El niño debe escoger entre varias opciones que se le presentan. Se trata de identificación en formato cerrado. Puede ser de sonidos, palabras, frases…
• Reconocimiento: El niño debe reconocer en formato abierto. Puede tratarse de sonidos, palabras, frases…
• Comprensión: Se trataría de la utilización del lenguaje en un contexto natural, sin referencias ni ayudas. Pasaríamos finalmente a trabajar con ruido de fondo, con la TV, radio y como último objetivo trabajaríamos la conversación por teléfono.

En cualquiera de las fases estableceremos diferentes niveles de dificultad basándonos en la oposición de los estímulos planteados, en número de estímulos que utilizamos, etc.

No todos los pacientes serán capaces de conseguir los mismos avances en la rehabilitación post implante. Debemos tener en cuenta las diferencias personales, en función de la edad auditiva, la estimulación recibida, la pérdida auditiva o la posibilidad de ganancia con el implante, así como el compromiso de la familia o la presencia de un ambiente social adecuado entre otros factores. Así, es importante que desde el inicio el terapeuta acompañe a la familia en este proceso.

CONCLUSIONES

Podemos decir que los implantes cocleares constituyen la aportación más importante de la tecnología y de la medicina en el terreno de la sordera profunda hasta el momento. Gracias a este implante, actualmente aprender la lengua oral es un objetivo asequible en personas con pérdida auditiva severa o profunda. En sordos postlocutivos, los implantes cocleares facilitan enormemente la recuperación de la percepción del habla, en parte, gracias a la estimulación de la que han disfrutado durante años las áreas auditivas cerebrales, y al dominio de la lengua oral conseguido antes de perder la audición. Es de esperar que, tras un periodo de entrenamiento, la persona sorda postlocutiva comience a identificar el habla y los sonidos habituales de su entorno.

En la sordera profunda prelocutiva los implantes cocleares precoces han transformado totalmente las expectativas de la intervención educativa en los niños sordos profundos con pocos o nulos restos auditivos consiguiendo así que el niño sordo perciba el habla en edades tempranas con la eficacia necesaria para hacerle realmente accesible la lengua oral.

El papel del logopeda en este proceso de rehabilitación es muy importante, debiendo conocer cómo funciona la prótesis, saber administrar y/o conocer los test específicos, utilizar de forma correcta las estrategias que permitan desarrollar las habilidades auditivas del niño con pérdida auditiva, disponer de herramientas y recursos de asesoramiento a familias, y poder adaptarse a la heterogeneidad de cada niño, familias y contextos. La actuación precoz y coordinada de los distintos profesionales, en cada una de las fases del proceso, favorecerá y/o posibilitará un adecuado desarrollo del lenguaje, supliendo, en gran medida, las dificultades generadas por las pérdidas auditivas. ^(7,9,10)

BIBLIOGRAFIA

1. Rivera R. (2001). Neuropatía auditiva infantil. AUDITIO: Revista electrónica de audiología. vol. 1(1), pp. 6-9.
2. CEAF (2005). Guía para la valoración integral del niño con discapacidad auditiva.
3. Jáudenes C. et al. (2004). Manual Básico de Formación Especializada sobre Discapacidad Auditiva. Confederación Española de Padres y Amigos de los Sordos FIAPAS, 2004.
4. Ribalta, G; Díaz, C. (2016). PRÓTESIS AUDITIVAS IMPLANTABLES. Revista Médica Clínica Las Condes. Vol 27(6) pp. 824-833
5. Urdiales Urdiales, J. et al. (2003). Revisión de los métodos de screening en hipoacusias. BOL PEDIATR; 43:272-280.
6. Pérez-Abalo,M.C. et al (2005). Diagnóstico e intervención temprana de los trastornos de la audición. Rev neurol; 41 (9): 556-563
7. Clínica Universidad de Navarra (2011). Programa de implantes cocleares y de implantes auditivos de tronco cerebral.
8. Pastor, E. y Abdala, C. (2004). Escuchar, Aprender y Hablar. Ed: © Cochlear Limited.
9. CEFORE (2011-2012). Guía (Re)habilitación Implante Coclear. Disponible en: http://www.edu.xunta.gal/centros/ceenosasenhorarosario/?q=system/files/guia_ic%281%29.pdf
10. Ministerio de Sanidad y Consumo. CODEPEH. (2003). Libro Blanco sobre la Hipoacusia. Detección precoz de la Hipoacusia en recién nacidos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo.
11. Bureau International d´Audio-Phonologie. B.I.A.P http://www.biap.org

 Pablo Jordi Perea
logopeda del Clínica Universitaria La Salle