Imaginería motora en la rehabilitación del miembro superior tras un ictus

En este post vamos a hablar de la Imaginería Motora como una posible opción a implementar dentro del proceso rehabilitador de las personas que han sufrido un Ictus y que, a consecuencia, tienen afectación sensoriomotora del miembro superior.

El Ictus es una de las primeras causas de mortalidad en la población adulta en Europa, llegando a tener una incidencia de, aproximadamente, un millón de casos al año. (1, 2, 3) resultando ser el principal motivo de discapacidad, debido a las secuelas que genera. Una de las limitaciones más frecuentes que presentan las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular, es la hemiparesia a nivel braquicrural lo cual limita el nivel de funcionalidad e independencia en su vida diaria y, por tanto, su calidad de vida (4).

A lo largo del tiempo, se han ido desarrollando estrategias, métodos, técnicas, de tratamiento diferentes con el objetivo de mejorar este nivel de dependencia en la esfera de reintegración social, familiar y laboral. (5,6,7,8). En los últimos 20 años, tras el descubrimiento de las neuronas en espejo y el avance en las técnicas de neuroimagen, se ha podido adquirir mayor conocimiento acerca del funcionamiento cerebral, lo que ha permitido la aparición de nuevos enfoques de tratamiento basados en las teorías de control motor. Dentro de estos, se encuentra la práctica mental de imágenes motoras, la cual se ha introducido como complemento a otros métodos de rehabilitación. Esta práctica es un nuevo enfoque en la rehabilitación que permite acceder al sistema nervioso en todas las fases de recuperación tras haber sufrido un Ictus, incorporando el movimiento voluntario sin depender de la función residual del usuario, ya que, gracias a las técnicas de imagen, se ha podido demostrar que, durante la evocación mental de un movimiento, se producen secuencias de activación similares a las producidas durante la ejecución del mismo a nivel del córtex motor. (9, 10) La imaginería motora, hace referencia al proceso activo de simulación mental de una acción motora sin movimiento real del cuerpo (11,12,13). En cambio, la práctica mental, se refiere a la realización mental voluntaria de tareas compuestas por varias acciones motoras unidas para mejorar el rendimiento motor. Es decir, la práctica mental, se lleva a cabo mediante el uso de imágenes motoras (encontrándose, por tanto, la imaginería motora dentro de la práctica mental). (11, 12,13) Esto nos permite, desde el ámbito de la rehabilitación, diseñar imágenes mentales personalizadas, siendo significativas para cada uno de los usuarios, siempre con el fin de lograr objetivos funcionales (14) mediante una práctica no invasiva, no dolorosa, poco esfuerzo físico, económica y que puede realizarse en una sala de rehabilitación, así como en el domicilio del paciente, de forma independiente, cuando ya haya tenido experiencias. (14, 15, 16). Este tipo de técnica, se ha utilizado de forma inicial en el ámbito deportivo de alto rendimiento, con el fin de afianzar la secuencia de movimientos que componen el gesto técnico (17) existiendo dos modalidades de evocación mental: la externa (el usuario se imagina como observador externo) y la interna (el usuario imagina las sensaciones del movimiento en su propio cuerpo). Tras la demostración de que mediante la imaginación del movimiento se produce activación de áreas similares a cuando se ejecuta el mismo, se ha dotado de base científica para el desarrollo de esta metodología en pacientes con afectación neurológica, aunque aún hace falta mayor demostración de su eficacia en los mismos (18, 19).

Intervención en el miembro superior

Diferentes estudios, han evaluado la efectividad de la imaginería motora como práctica mental en la rehabilitación del miembro superior afecto (a nivel de fuerza muscular, calidad de gesto, velocidad de ejecución y funcionalidad) tras haber sufrido un accidente cerebrovascular, tanto en estadíos agudos, subagudos o crónicos. (20, 21, 22, 23,24). Los autores explican el hecho de mejora basándose en dos aspectos: la práctica mental es capaz de aumentar el uso del brazo afecto y contribuye a aumentar la función del mismo mediante el desarrollo de nuevos esquemas motores, activándose nuevas áreas corticales para ayudar al movimiento del miembro superior. Esta mejora es mayor en combinación de esta práctica con terapia convencional o, más específicamente, con entrenamiento motor orientado a tareas o con terapia por movimiento inducido por restricción del lado sano.

En cuanto a los protocolos utilizados, no existe consenso sobre el mismo, variando desde 2 semanas hasta 10, siendo 6 semanas la duración más frecuente (25). Lo inicial que hay que considerar es la capacidad de cada individuo para evocar mentalmente imágenes y movimiento. Para ello, existen descritos diferentes cuestionarios como “The kinesthetic and visual imagery questionnaire” y “The movement imagery quuestionnaire”. También se consideran otros aspectos tales: el tiempo empleado en cada imaginación del gesto comparándolo con el tiempo real para llevarlo a cabo, así como preguntarle al paciente, al finalizar la práctica mental, la secuencia de movimientos que se necesita para ejecutar la actividad. (25).

Tampoco hay aceptación general en cuanto a la división de las sesiones para implementar la imaginería. Sin embargo, gran parte de los estudios, comienza con un periodo de relajación inicial para conseguir que el usuario focalice su atención. Después, el núcleo, la gran parte de la sesión, rondando los 20-30 minutos, donde se trabajarán ejercicios puramente relacionados con la imaginería motora y unos minutos finales de vuelta a la realidad. (25)

Destacar que los cambios producidos tras la intervención en el miembro superior afecto tras un Ictus de imaginería motora y terapia convencional se mantienen en el tiempo, al menos hasta tres meses después de finalizar el tratamiento. (25)

Conclusión:

La imaginería motora de práctica mental, combinada con la terapia convencional u otras intervenciones, parece mejorar la calidad y cantidad de movimiento del miembro superior parésico, además de proporcionar funcionalidad y transferir estas mejoras a las actividades diarias logrando que estas sean mantenidas en el tiempo una vez finalizada la intervención. Pese a esto, no se puede determinar completamente debido a las limitaciones encontradas en las revisiones como la falta de consenso en los protocolos de intervención. Por ello, es necesario seguir investigando en esta área para aclarar la intensidad idónea de tratamiento, el tipo de intervención y cuáles son los usuarios con mayor potencial para concebir las mejoras generadas por este tipo de intervención.

Cristina Menéndez Santos.
Terapeuta Ocupacional de la Unidad de Rehabilitación neurológica

Bibliografía:

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7. Álvarez Sabín J, Masjuan Ballejo J. “Comprender el Ictus (infarto y hemorragia cerebral). Barcelona: AMAT editorial; 2013.
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25. García Carrasco, D. y Aboitiz Cantalapiedra, J. “Efectividad de la imaginería o práctica mental en la recuperación funcional tras el Ictus: revisión sistemática”. Neurología, 2016; 31(1): 43-52.