¿Tengo problemas para tragar? ¿Qué es y cómo se produce la Disfagia?

La deglución es una actividad neurofisiológica compleja con la cual los alimentos sólidos, líquidos o saliva se transportan desde la boca hasta el estómago. ^(1,4). La disfagia sería, por lo tanto, la dificultad para tragar o deglutir alimentos sólidos, semisólidos y líquidos por la afectación de una o más fases de la deglución (pero esto lo explicaremos más adelante)

Las áreas anatómicas implicadas en el proceso deglutorio son la cavidad oral, la faringe, la laringe y el esófago. Estas áreas, cuentan con diferentes estructuras que intervienen en la deglución: los labios, dientes, mandíbulas, paladar duro, paladar blando, arcos palatinos, úvula, suelo de la boca y lengua, musculatura suprahioidea, los tres músculos constrictores faríngeos (constrictor superior, constrictor medio y constrictor inferior), musculatura intrínseca de la laringe (epiglotis, pliegues vocales verdaderos, pliegues vocales falsos y aritenoides), esfínter esofágico superior, tubo esofágico y esfínter esofágico.

En el acto de deglutir intervienen 30 músculos y 6 pares craneales. El nervio trigémino V que interviene en los movimientos de cierre y lateralización de la mandíbula, el nervio facial VII que interviene en el cierre labial, estiramiento hacia atrás y hundimiento de las comisuras de los labios, tensar las mejillas y los músculos anteriores del cuello, y en el cierre de los ojos, el nervio glosofaríngeo IX que interviene en la elevación del paladar, la faringe y la laringe. Tiene función sensitiva general de la mucosa de la faringe, amígdalas palatinas y tercio posterior de la lengua, el nervio vago X da sensibilidad a la región amigdalina y a la laringe, también intervienen en la elevación y depresión del paladar, en la constricción de la faringe y en los movimientos cricofaríngeos, el nervio espinal o accesorio XI, que participa en la inervación de la laringe interviniendo funcionalmente en el estrechamiento de la glotis y se relaciona con el tono de los músculos del cuello, además de tener un papel importante en la función fonatoria y, por último, el nervio hipogloso XII que mueve los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua. (1, 2, 8, 10)

Debemos tener en cuenta que la deglución es un proceso muy complejo, que está condicionado, además, tanto por la alerta cognitiva ante la situación de comer como por las respuestas fisiológicas desencadenadas tras el reconocimiento visual y el olor de la comida. ⁽¹⁾ Además, debido a la superposición anatómica de las vías para el paso del aire y la deglución, la coordinación precisa entre el proceso de deglución y la respiración es esencial para garantizar que la alimentación pueda progresar de manera segura al estómago. ⁽¹¹⁾

Este proceso requiere de una serie de acciones voluntarias e involuntarias de varias estructuras que ocurren bajo una coordinación precisa. Esta secuencia se desarrolla en una reacción en cadena en forma de cascada, que comienza con la contracción de los músculos milohioideo y geniohioideo, y continúa hacia el músculo de la lengua posterior, la faringe, la laringe y finalmente, el esófago. La contracción de los músculos milohioideo y geniohioideo, que lidera esta secuencia, sirve para levantar el complejo hiolaríngeo y colocar la entrada a la vía aérea fuera del recorrido del bolo, asegurando así la protección de la vía aérea en el proceso. ^(8,10)

Así, podríamos dividir la deglución en cuatro fases o etapas: la etapa de preparación oral, la etapa oral, la etapa faríngea y, por último, la etapa esofágica.

La etapa de preparación oral tiene una duración variable y es voluntaria. En ella se prepara el bolo alimenticio, a través de la masticación de éste y de su mezcla con saliva.

La etapa oral es también voluntaria y dura aproximadamente un segundo. Aquí se produce la elevación de la parte posterior de la lengua tras haber preparado de manera eficaz el bolo, con el fin de propulsar este hacia la faringe.

La etapa faríngea, es involuntaria y dura aproximadamente un segundo. En esta fase se producen una serie de eventos como la elevación del velo del paladar, apertura del esfínter esofágico superior (EES), cierre de la glotis y ascenso laríngeo, propulsión lingual y contracción faríngea. Todas estas acciones deben estar perfectamente coordinadas para guiar el bolo alimenticio desde la boca hacia el esófago superior, atravesando la faringe y evitando su desvío hacia las fosas nasales o la vía aérea.

Por último, la etapa esofágica, que dura entre 6 y 8 segundos aproximadamente y es también involuntaria, donde las ondas peristálticas y la apertura del esfínter esofágico inferior (EEI) permiten que el bolo alcance el estómago. ⁽⁶⁾

La deglución debe ser eficaz y segura. Eficaz, ya que el paciente debe ser capaz de ingerir por boca todas las calorías y líquido necesario para mantenerse tanto nutrido como hidratado, y segura, en el sentido de que debe producirse sin complicaciones respiratorias asociadas, es decir, se debe garantizar el necesario cierre de la vía aérea y facilitar que el bolo alimenticio transite hasta el estómago. ⁽¹⁾

Los síntomas que pueden evidenciar una alteración en la eficacia de la deglución son la pérdida progresiva de peso sin ninguna otra causa que lo justifique , el aumento anormal del tiempo necesario para realizar una comida, las degluciones fraccionadas, la necesidad de evitar determinados alimentos por las dificultades que se presentan a la hora de ingerirlos. Los síntomas que pueden evidenciar una alteración de la seguridad son, por el contrario, la presencia de tos, el atragantamiento, la voz húmeda, las infecciones respiratorias repetidas, la hipomotilidad del bolo en la fase faríngea y/o la sensación de residuos en la garganta. ⁽³⁾

Con el paso de los años, también se producen una serie de cambios fisiológicos que pueden afectar a la deglución, en especial a nivel de la etapa oral como son la pérdida de la dentición, el deterioro muscular y la xerostomía. Además, en los pacientes mayores existe una mayor incidencia de patologías que pueden entorpecer la deglución, como son los accidentes cerebrovasculares (ACV), enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson y las neoplasias, entre otras. ⁽⁶⁾

Por todo esto, definimos la disfagia como la dificultad para tragar o deglutir alimentos sólidos, semisólidos y líquidos por la afectación de una o más fases de la deglución, independientemente de la patología que lo determina. La afectación puede presentarse en la preparación oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estómago. ^{(1, 3, 5)}

Existe evidencia de que la disfagia es un síntoma tratable, aunque infra diagnosticado, y esto puede jugar un papel muy importante en el número de personas que vuelven a ser ingresados con diagnóstico médico. El diagnóstico médico suele ser neumonía aspirativa en la mayoría de los casos de personas que han sufrido un ACV, y provoca la muerte al 51% de estos sujetos en los primeros 30 días desde que se produce el ingreso. ⁽¹⁾

Debemos hablar de la disfagia como un síntoma de una enfermedad subyacente, por lo que suele aparecer en patologías neurológicas, enfermedades de faringe y laringe o déficit relacionados con el envejecimiento.

Podemos destacar diferentes lesiones neurológicas que suelen cursar con disfagia como son los accidentes cerebrovasculares (ACV), traumatismos craneales, lesiones cervicales, neurocirugía de tronco cerebral y/o nervios craneales, parálisis cerebrales, síndrome de Guillain- Barré, entre otras, así como enfermedades neurodegenerativas, entre las que nombramos la enfermedad de Alzheimer, Parkinson, enfermedad lateral amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple, demencias, enfermedades de la motoneurona como Werdning-Hoffmann, miastenia gravis, entre otras. En los casos de pacientes con trastornos neurológicos, la deglución se afecta cuando hay alteración del tronco encefálico, lesiones supranucleares, patologías de los núcleos grises, síndromes cerebelosos o lesiones periféricas de los nervios craneales relacionados con la alimentación (V, VII, IX, X, XI, XII)

Como consecuencia de la disfagia, pueden producirse aspiraciones. El mal movimiento de la lengua al masticar o al tragar por vía oral puede hacer que los alimentos caigan en la faringe y en las vías respiratorias abiertas antes de tragar. Un retraso en la activación de la deglución faríngea puede provocar que los alimentos caigan en las vías respiratorias durante el retraso cuando la vía aérea está abierta. La peristalsis reducida en la faringe, ya sea unilateral o bilateral, causará residuos en la faringe después de la deglución que pueden caerse o inhalarse a las vías respiratorias. La elevación laríngea reducida hace que los alimentos se atrapen en la parte superior de las vías respiratorias. Este alimento residual se aspira fácilmente durante la inhalación después de la deglución. El cierre laríngeo reducido puede provocar que los alimentos penetren en la laringe durante la deglución faríngea. La disfunción cricofaríngea puede provocar que quede material en el seno piriforme, con aspiración de material en las vías respiratorias después de la deglución. La aspiración también puede ocurrir porque la comida regresa o se refluye desde el estómago o el esófago hacia la faringe. ⁽¹⁾

Cada una de estas causas de aspiración tiene un tratamiento diferente. Por lo tanto, una evaluación precisa y profunda de la anatomía y fisiología de la deglución en la región oral-faríngea, es necesaria para conseguir una nutrición oral exitosa en un paciente con disfagia. ^{(2, 8)}

En el proceso de evaluación, la mayoría de escalas o test logopédicos que permiten valorar este proceso obtienen resultados que se exponen a la interpretación subjetiva de cada terapeuta. Es necesario obtener medidas cuantitativas que permitan valorar las capacidades del paciente de forma fiable y personalizada, así como demostrar la eficacia de ciertas terapias al comparar datos pre y post tratamiento. ⁽⁴⁾

Por esto, es importante plantear una rehabilitación individualizada, ya que cada tipo de disfagia presentará unas características y deberemos establecer una rehabilitación enfocada a mejorar la movilidad de la musculatura oral, si es la fase oral la que presenta complicaciones, o centrar el tratamiento a reforzar las estructuras suprahioideas para fomentar una mejora del ascenso laríngeo, si el problema se encuentra en la fase faríngea. Muchas veces, en casos de daño cerebral, pueden verse afectadas ambas fases, de hecho, es raro encontrar afectaciones a un solo nivel en daño cerebral, siendo más común las diferencias entre fases en pacientes con patología estructural, como en pacientes de cáncer y cuello, por resección mandibular o lingual, etc. ^{(1, 7, 9)}

Pablo Jordi Perea Logopeda de la Unidad de Rehabilitación Neurológica

Bibliografía

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